Цитологический скрининг рака шейки

Цитологический скрининг рака шейки

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) относят к одному из наиболее значимых аспектов онкогинекологии. По статистике он занимает третье место в мировой структуре раковых опухолей у женщин [1]. Согласно ВОЗ каждый год в мире обнаруживается 530 тыс. новых случаев РШМ, при этом более 270 тыс. женщин умирают от данной патологии. В Российской Федерации на основании данных смертность от РШМ женщин в возрасте 30–39 лет составляет около 24 %, а женщин 40–49 лет 13,7 % [2].

В последние годы отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин 20–40 лет почти вдвое (41,2 %). Увеличение количества заболевших женщин с тенденцией к омоложению данного заболевания обуславливает социально-экономическую значимость данной проблемы [3].

Скрининговые программы играют немаловажную роль в своевременной диагностике, профилактике, а также правильно подобранной терапии рака шейки матки [1].

Очень важно дифференцировать раннюю диагностику и скрининг. Так, при ранней диагностике патология обнаруживается при обращении лиц с уже имеющимися жалобами и появившимися симптомами заболевания. При этом скрининг преследует за собой цель – выявление признаков РШМ в доклинической стадии, то есть еще до появления первых симптомов заболевания для последующего его лечения более щадящими методами, что позволяет избежать травматичных радикальных операций, снижающих работоспособность и приводящих к инвалидизации больных [1].

История скрининговой диагностики начинается в 1928 г., когда французский эмигрант Георгиос Папаниколау впервые заявил о возможности определения злокачественных клеток с ШМ путем цитологического метода исследования. Методика, позже получившая название ПАП-теста, была признана во всем мире только в 1940 г. [3–5].

После внедрения цитоскрининга в мировой статистике наблюдалось снижение заболевших раком шейки матки женщин [2, 6]. Так, к примеру, в СССР после создания централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ), произошло значительное уменьшение числа заболевших и умерших женщин от РШМ. Имеются статистические данные скрининг-диагностики лечебных организаций Октябрьской железной дороги (1965–1984 гг.), согласно которым отмечалась тенденция к значительному снижению числа заболевших женщин на 74,3 %. Однако после роспуска ЦЦЛ в 90-х годах в стране обращает на себя внимание возобновление роста заболеваемости и смертности от РШМ [2, 6].

По данным А.Д. Каприна, скрининг РШМ состоит из следующих этапов: первый – популяционный, при котором на основании осмотра формируются две основные группы – «здоров» и «не здоров» (во вторую группу также входят женщины с факторами риска); второй этап – так называемый диагностический скрининг, при котором на основании результатов дополнительных методов исследования происходит деление второй группы на следующие подгруппы: фоновые процессы, предраковые состояния и рак шейки матки; третий этап – формирование групп для диспансерного наблюдения с целью дальнейшего мониторирования больных [2, 7].

Во многих работах выделяют факторы риска развития РШМ. Считается, что данные факторы не являются причиной патологии, а лишь повышают вероятность ее появления [1]. Согласно многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям было выделено множество факторов риска. К основным из которых относятся:

1) начало половой жизни в 14–18 лет;

2) ранняя первая менструация;

3) ранняя первая беременность;

4) два и более абортов;

5) множество половых партнеров и частая их смена;

6) длительные воспалительные процессы в женских половых органах;

7) вредные привычки: алкоголь и курение [2, 6–8].

Многие авторы отводят большое значение курению как фактору риска по развитию РШМ. Считается, что никотин и другие компоненты дыма, такие как оксид и диоксид углерода, антрацен, бензопирен и другие, оказывают канцерогенное влияние на организм целом, и в том числе на шейку матки, вызывая в ней злокачественную трансформацию эпителия. Имеются данные [9, 10], в которых отмечается, что в шеечной слизи активных и пассивных курильщиц, больных РШМ, были найдены составляющие сигаретного дыма.

Также к неблагоприятным факторам необходимо отнести избыток эстрогенов, так как считается, что последние в противовес прогестерону содействуют канцерогенезу [11, 12]. В ряде клинико-статистических данных приводится взаимосвязь между применением оральных контрацептивов и риском возникновения аденокарциномы, что, по мнению некоторых авторов, может быть обусловлено как гормональным влиянием препаратов, так и отсутствием барьерных методов защиты (ИППП, в том числе ВПЧ) [13]. Особый интерес вызывают исследования о выявляемости рака шейки матки у женщин с внутриматочными контрацептивами, нити которых выходят из цервикального канала и свисают на шейку матки, что может травмировать ее и приводить к раку [14]. Ю.А. Петров [15, 16] доказал безопасность внутриматочной контрацепции в плане возникновения РШМ.

В работах L.A. Brinton указано на то, что гены и наследственность в этиопатогенезе РШМ не имеют никакого существенного значения, однако могут определять тип течения заболевания [13].

Одну из самых высоких групп риска по заболеванию РШМ отводят иммунодефицитным состояниям, при которых происходит инфицирование и персистирование папилломовирусной инфекции (ПВИ) [17]. Со второй половины девятнадцатого года было выдвинуто предположение о роли ВПЧ в генезе раковой трансформации ШМ. Но лишь в конце двадцатого века с помощью современных технологий, таких как гибридизация, были получены подтверждения этиологической роли вируса в развитии РШМ [18]. Патогенез ПВИ заключается в том, что вирусы включают в свой генетический материал специфические участки, ответственные за синтез белков Е6 и Е7, последние в свою очередь, обуславливают злокачественные изменения эпителия ШМ [19–21].

Читать еще:  Причины вагинального кандидоза

По данным European Centre for Disease Prevention and Control считается, что у половины женщин после инфицирования вирусом папилломы человека вырабатываются антитела, которые справляются с инфекцией и ПВИ носит транзиторный характер. То есть в течение двух лет вирус полностью может элиминироваться из организма. Однако в некоторых случаях, вирус может приобрести латентное течение или быть реактивирован в форме персистирующей инфекции [22]. Существуют кофакторы, которые могут способствовать персистированию ПВИ. К ним относятся: тип и количество вируса (онкогенными являются 16 и 18 типы), сочетание с другими инфекциями, передающимися половым путем и др. [18, 22, 23]. Таким образом, для возникновения РШМ необходимо обязательное условие – персистирование ПВИ.

Общеизвестно, что скрининг РШМ включает в себя цитологический метод исследования. На сегодняшний день в силу доказанности ВПЧ в генезе РШМ в скрининг включены также ПЦР и digene HPV тест.

Вместе с тем в цервикальном скрининге РШМ «золотым стандартом» является цитологическое исследование – мазок (тест) по Папаниколау и жидкостная цитология. [3].

ПАП тест, разработанный Георгиосом Папаниколау – это традиционный мазок на стекло с влагалищной части ШМ и цервикального канала (ЦК) [8]. Преимущества данного метода заключаются в диагностике РШМ на ранней стадии и исследовании процесса в динамике, а также безопасности и отсутствии болезненности при взятии материала. Однако недостаток его заключается в том, что он не позволяет обнаружить инфильтративный раковый процесс в ШМ.

Оценка качества взятого материала является неотъемлемой частью при исследовании мазков для ПАП-теста. «Удовлетворительный мазок» – мазок, при котором определяется нужное количество плоскоклеточного эпителия, и, соответственно, «неудовлетворительный мазок» – означающий недостаточное количество исследуемых клеток. Если в мазке были выявлены патологически измененные клетки, то мазок именуется удовлетворительным [7].

По данным литературы [12], чувствительность цитологических мазков по Папаниколау находится в пределах 30–80 %, при этом специфичность колеблется от 86 до 100 %. Достаточно часто в практике встречаются ложноотрицательные результаты [5]. Полагают, что только в трети всех случаев причиной полученных ложноотрицательных тестов при цитологических исследованиях является неправильная трактовка результатов, а в остальных случаях зачастую это обусловлено неполноценным взятием материала [11]. Именно поэтому правильное получение мазка для цитологического исследования является важнейшим этапом в скрининговой диагностике РШМ. При взятии мазка с ШМ и ЦК необходимо следовать следующим правилам: мазок берется с поверхности влагалищной части ШМ, переходной зоны и цервикального канала не ранее 48 часов после полового контакта, обязательно при отсутствии менструации [1]. При этом рекомендуется использовать специализированные цитощетки, а не инструменты (зонды, ложка Фолькмана, шпатели и др.), так как использование последних часто искажает полученные результаты [5].

Также известно, что на сегодняшний день большую популярность приобрела новая технология получения цитопрепаратов – так называемая жидкостная цитология [1]. Она базируется на помещении материала не на стекло, а в специальной жидкости, в которой транспортируется. Данная методика имеет более высокую чувствительность, чем обычный мазок на стекло [3].

Имеются свидетельства и о других преимуществах жидкостной цитологии: клетки не теряют генетических, иммунохимических и структурных признаков в транспортной жидкости; мазок имеет тонкий слой, то есть в нем отсутствует кровь и воспалительный экссудат; имеется возможность одновременного использования нескольких дополнительных методов исследования (ВПЧ-тест, обнаружение онкомаркеров) [1].

Для трактовки данных, полученных в результате цитологического исследования, применяют классификацию цитологических картин по Папаниколау и по Бетесда [2].

Установлено, что вирус папилломы играет основную роль в развитии РШМ в 99 % случаев. Доказана роль ВПЧ в генезе кондилом, диспластических изменений шейки матки, а также в пре- и инвазивном раке. Объектом поражения онкогенных типов вируса является переходная зона ШМ, где располагаются активно делящиеся клетки. Процесс развития РШМ от заражения до клинической симптоматики может занимать от года до десяти лет. Именно поэтому диагностика ПВИ наряду с цитологическим методом относится к важнейшим элементам скрининга и профилактики [9].

Скрининг папилломавирусной инфекции предусматривает ПЦР диагностику и digene HPV тест. В России большую популярность приобрел Digene тест, представляющий собой метод, при котором выявляются участки ДНК ВПЧ. Данная методика получила название: «метод гибридного захвата».

При соотнесении цитологического метода скрининга и теста на ВПЧ можно заметить, что чувствительность последнего значительно выше (88–98 %), однако специфичность немного уступает цитологическому методу, что объясняется транзиторным характером ПВИ у некоторых женщин [5, 9]. При этом важно, что цитоскрининг позволяет обнаружить РШМ только в субклинической и клинической стадиях, тогда как ВПЧ-тестирование дает возможность выделить группу риска женщин с ПВИ с целью дальнейшего наблюдения, однако не исключает гипердиагностику в связи с носительством ВПЧ. Имеются данные о том, что если результат на тест по Папаниколау и тест на ВПЧ были отрицательными, то риск развития РШМ будет минимальным по сравнению с тремя последовательно повторяющимися результатами традиционного мазка [17].

Таким образом, в каждом методе скрининга отмечаются свои преимущества и недостатки, поэтому только сочетание методов увеличивают точность скрининга и позволяет на ранних стадиях диагностировать интраэпителиальную неоплазию.

Так, например, в клинике Кливреда в США имеется четкий порядок скрининговой диагностики пациенток, в котором указано, что сам по себе тест на ВПЧ не гарантирует наличие у женщины злокачественного процесса в ШМ, а должен обязательно дополниться цитологическим методом [24].

Вместе с тем одним из существенных вопросов в скрининге РШМ является возраст начала и окончания диагностики, а также интервал между исследованиями.

Читать еще:  Можно ли забеременеть во время задержки месячных

По рекомендациям ВОЗ женщины от 25 до 65 лет должны обязательно проходить цервикальный скрининг первые два года ежегодно, далее – раз в три года при отрицательных результатах. Однако из-за участившихся случаев предраковых изменений ШМ у женщин до 25 лет некоторые страны привлекают к обследованию женщин и раньше. Так, например, в США согласно рекомендациям ACS (американской раковой ассоциации), ACOG (американского колледжа акушеров и гинекологов), USPSTF (целевой группы профилактического сервиса) женщины должны проходить скрининг в 21 год независимо от начала половой жизни или через 3 года после первого полового контакта [7].

В данный момент в нашей стране нет государственных программ по всеобщему скринингу РШМ у женщин. Однако в 2013 г. в программу диспансеризации были включены мероприятия по диагностике патологии ШМ, в которых рекомендуется обследовать женщин от 25 до 65 лет с периодичностью в три года моложе 50 лет и в пять лет – старше 50 лет. При этом обязательному цервикальному обследованию подлежат женщины после перенесенной тотальной и субтотальной гистерэктомии, а также имеющие неблагоприятный преморбидный фон в анамнезе [3].

Что касается возраста прекращения скрининга, то ВОЗ предлагает окончание обследования женщин старше 65 лет при двух последовательных отрицательных результатах и отсутствии изменений в мазках с ШМ и ЦК за последние 10 лет [1, 7].

Таким образом, подводя итог всему вышеизложенному, можно обозначить основные цели массового обследования женщин на РШМ:

1) уменьшение статистических показателей заболеваемости и смертности от данного заболевания;

2) обязательная периодическая диагностика женщин из групп риска;

3) организация своевременных и рациональных лечебных мероприятий [4].

Правильная организация скрининговой диагностики является первым этапом профилактики РШМ. Так как в основе РШМ лежит персистирование инфекции, то и профилактика, соответственно, как и при большинстве инфекционных заболеваний, состоит в вакцинировании [8].

Разработаны два основных типа вакцин при ПВИ: квадри- и бивалентная – Гердасил и Цервивакс соответственно. Однако существует еще множество дискуссионных вопросов по поводу возраста начала вакцинопрофилактики, контингента, дозы и т.п. [24, 25].

Качественный и эффективный скрининг должен преследовать за собой следующие цели: быть бюджетным, удобным, безвредным и быстрым, а также охватывать большие популяции женщин. Помимо организационных моментов, важно стандартизировать техсредства и трактовку полученных при скрининге результатов.

Для решения поставленных задач необходимо распространение в практике сочетания метода жидкостной цитологии и теста на ВПЧ, а при возможности с дополнением иммуноцитологическими методами; обучение работников, повышение их квалификации, формирование единого банка интерпретации данных, а также внедрение дистанционного консультирования через специальное телеоборудование [8].

Скрининг рака шейки матки

В чем заключается скрининг рака шейки матки?

Скрининг рака шейки матки заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений.

При подозрении на предопухолевое или опухолевое заболевание выполняется кольпоскопия (осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа – специального увеличительного оптического прибора) с прицельной биопсией подозрительных участков. При выявлении опухоли или предопухолевых изменений проводится лечение.

Данная методика позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но и предупредить его развитие, поскольку дает возможность диагностировать предопухолевые изменения эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

У каких женщин скрининг рака шейки матки не проводится?

Скрининг рака шейки матки не проводится у девушек, не живших половой жизнью, у женщин после тотального удаления матки вместе с шейкой и у пожилых женщин после неоднократных нормальных результатов цитологического исследования.

У всех остальных женщин проведение скрининга рака шейки матки является важным профилактическим мероприятием, позволяющим своевременно предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки.

Что такое цитологическое исследование?

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток эпителия. При выполнении мазка специальной щеточкой или шпателем поверхностные клетки шейки эпителия матки слущиваются и наносятся на лабораторное стекло.

Полученный микропрепарат специальным образом окрашивается (при этом клетки становятся видны через микроскоп). Опухолевые клетки и клетки с так называемой дисплазией (предопухолевыми изменениями) при микроскопии можно отличить от нормальных клеток.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков носит название цитологического исследования.

Насколько эффективно цитологическое исследование?

По наблюдению различных гинекологов чувствительность цитологических мазков в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний колеблется в широких пределах.

Однако, учитывая очень медленное развитие предопухолевых изменений при проведении повторных регулярных цитологических исследований, чувствительность скрининговой программы достигает 80-90 %. На точность цитологического исследования существенно влияют соблюдение методики и квалификация врача-цитолога.

Кто такой Папаниколау?

Георгиос Папаниколау – ученый греческого происхождения, позже иммигрировавший в США. Папаниколау впервые оценил значение цитологических мазков в диагностике онкологических заболеваний шейки матки, что заложило основу для скрининга рака шейки матки. Метод окраски мазков шейки матки носит название Папаниколау.

Какую пользу приносит скрининг рака шейки матки?

Эффективность скрининга рака шейки маки очень велика. Регулярное исследование мазков шейки матки является наиболее эффективным профилактическим мероприятием с точки зрения соотношения цена/эффективность в медицине. Проведение полноценного скрининга рака шейки матки позволяет снизить заболеваемость раком шейки матки на 80 % и смертность от этого заболевания на 72 %.

Что надо знать о скрининге рака шейки матки?

Если вам от 30 до 65 лет, то вам нужно не реже, чем раз в 5 лет обращаться к гинекологу для профилактического осмотра и взятия мазков. При выявлении патологии в мазках может понадобиться более частое наблюдение.

Читать еще:  Что такое полипоз эндометрия

Какие существуют способы защиты от рака шейки матки?

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который распространяется половым путем. Недавно была разработана вакцина против ВПЧ, защищающая от инфицирования этим вирусом.

Таким образом, кроме регулярных профилактических осмотров для защиты от рака шейки матки используется вакцинация до начала половой жизни и безопасное половое поведение (ограниченное количество постоянных половых партнеров, использование презерватива).

Поскольку в настоящее время нет государственной программы вакцинации от ВПЧ, прививки от этого заболевания производятся только на платной основе в государственных и коммерческих медицинских учреждениях Республики Беларусь.

Скрининг рака шейки матки

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток.

Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения.

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

  • перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
  • забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

  • I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
  • II — элементы воспаления, легкая атипия;
  • III — дисплазия;
  • IV — подозрение на рак;
  • V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Источники:

http://applied-research.ru/ru/article/view?id=12205
http://omr.by/spetsialistam/skrining/skrining-raka-shejki-matky
http://dnkom.ru/o-kompanii/stati/obsledovanie/skrining-raka-sheyki-matki/

Ссылка на основную публикацию
Статьи на тему:

Adblock
detector